UNIVERSAL POSTAL CONVENTION. Mn 26, 1906. 1 7 55 I H (room) Form H. '1`imbre du bureau d’0rlgi¤e. Administration de Bureau de ..,..,,, 1 ` RECLAMATION 6 d’u¤ objet recommandé ( . . ., ) (a) E ou d'un envoi de valeur déclurée de ...,,.,,_, , _ , . ( ,,_,__,_____,,,,__,,,,,, ) 1; g ggntennut ii . 1 ... ) ze; pcsé r . ... , ,,,.,,,,... , ,,,,_,______,,_______,,____,,,,,_____ 5; sous le N: .. au bureau de .. .$ ...,,,.,.._ it 1'udrese 3 suivnnte: `E 1112ZZZZLZZQZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZQZZZLQZZLZZZZZQQZLZQZQZZZIZZZZZZZIZIIIZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZCZZZZ 8 ... _ . ... Z . ... ( d) g . et Iaisant l’ob;|et d’une demands d'avxs de récepnon . (e) D E i.. E L'envoi désigné ci-dessus u été expédié dans is depeche du bureau d'echauge de .. ra. du . 19 .. ( .. • envoi) pour le bureau d’écb•uge do · '`' I ’`'``````'°```'````' Zi¤i'¢§z3ié&i{ i'&é'i£`i `¤ii1ié'Ei&V1I ````'``'’``'`' 2 Hété “"‘”“ '°'“ l° N° ‘‘‘‘‘·‘··‘‘‘‘‘‘ {de In lcuille d’envo€ N. d Le soussigné déclnre que Yenvoi susmentionné a été dumeut livré A 1'ayant droit le . 3 · -----·-··--·-------------- · -·--
_ :¤ g Q Timbre du bureau ·; ·¤-; distnbuteur. E E S u 3 ·:: E § Le chef du bureau distributeur, ·¤ g 5 .. E 5 Le soumigné déclare que Penvoi susmenticnné ... ¥ 3 est encore en instuucenu bureau de . 3 5* a été renvoyé uu bureau d’origine le m .3 a été réexpédié le it 3 4; n'est pas purvenu nu bureau de destination. 2 Tlmbre du bureau L.- "? de destination. E. E E E E 2 < § Le chef du buruu de destination, 5 .. . .. (a) Lettre, échnntillon, imprimé, &c. itz; Leme ou bone. c Description du contenu autant que possible. d) Cadre A remplir pur Pexpéditeur ou, u déiuut, par Ie bureau cforiginc. ic) Bitter, le cas échcant.
