Page:United States Statutes at Large Volume 49 Part 2.djvu/882

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2898 Forms. C Jl (Obverse). UNIVERSAL POSTAL COXVENTION. MARCH 20, 1934. C 11 (Recto) ADMINISTRATION DES POSTES (Regl. , a rt. 148. §1) d _________________________________ _ B UREAU d _________________________________ _ { RETRAIT 2) DEMANDE 1) DE MODIFICATION D'ADRESSE 2) MODIFICATION DU REMBOURSEMENT2) adress~e i 'I _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ ________ ______ _ DEMANDE PAR VOIE POSTALE (:-; ote i'I tmnsmettre sous pH recommand6 et nux (rais du reCJu~rant) I. In:MAXIn: DE RE'l 'UAIT 2) Priere de renvoyer au bureau d ____________________________________________________________ (d'origine) pour litre remis A l'expMlteur L _____________________________________________________ (nature de l'objct) num~ro ______________ lldresse _____________ A votre bureau Ie __________________________________ l!l. __ _ et dont la suscription est eon(orme au fac-simill' ('i-joint. II. DEMAN DE DE MODIFICATION D'ADImSSE I) Pri6re de substituer __________________________________________________ . . __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ (telle indication) i'I_. __ __ _ • ____ ____ ____ _____ ____ ____ ____ ____ _____ ___ • __ _ _ __ _ _ __ _ _ (telle autre indication) sur la suscription de1__________ • _____ _____ ______ _____ _____ ____ (nature de ['objet) num(,ro ______________________________ _ adress6 _••••• i'I votre bureau Ie ••••• __ •••••••••• _•••• _. _ 19_••• dubureaud_._. __ •••••• _._ •. _._ •• ___ _ __ _ • • ____ ___ ••• __ _ _ _ . _. ______ ______ ______ _____ et dont la suseription e,-t con forme au (ae-simil~ cj-joint. Ill. DEMANDE D'ANNULATJO~ OU DE MODH'ICATlOX DU HEMnOUUSE:\fENT 2) Prl~reI){<I'annuler }.-•••• -.- --.- - - - --- --- -- - - - - - - - - - - - - -' - - -- - ---- .---- _Ie remboursementgrev!lnt de r(J'luire 11 (montam, les unite8 en toutes leltres) 1__•••• _______________________ • ____ numliro _••• _._. _. dubureaudo. ______ ._ •• _•••••• _. ___ ••• _. _______ _ (nature de ['objet) adress6 ____Ie _____••• ___ ._ •••••••• _____ 19____a ____________________________ . _______________________ _ (adrtsu eracle du drs/ina/airel et dont la suseription cst con forme au fae-simile ci-joint. Ci-Joint Ie mandat cle remhourscment rectiM.2) ____ • _________________ ,Ie _____ •• _________ W ___ _ _____________________ • le___________________ 19____ Timbre du bureau La Chef <lu llUrealI <I'ou emane I!I demande: Signature de l'exp( Jiteur: I) Riffer Ie ree·to Oil Ie verso, slIivan Ie cas. 2) BiITer les indicat ions inutile,; 3) BilTer I'indicatioll, s'il y a lieu. (Dimensions: 21OX:.l 'J7 mm,)