1022 TREATIES [59 STAT. Convention Sanitaire Internationale pour la Navigation Aerienne, 1944 DECLARATION DE SANT] D'AERONEF (Modele International) (A remplir a l'atterrisssge par le Commandant d'un aeronef et a remettre & l'Officier de sant6 de l'aerodrome) Aerodrome d'entr6e (1) No. de licence de l'aeronef Nationalite ou marque d'immatriculation (2) Aerodrome et date de depart (3) Aerodromes of l'aeronef s'est pose et d'ou il est parti au cours du voyage. Dates d'arrivee et de depart, pour chacun des aerodromes: Afrodrome Date Aerodrome Date (4) Nombre de membres de l'6quipage (5) Nombre de passagers (6) Nombre de passagers debarquants (7) Quelqu'un a-t -il quitte l'aeronef, au cours du voyage, pour cause de maladie? (8) Y a-t -il eu des cas de maladie pendant le voyage? (9) L'a6ronef a-t-il ete desinsectise? Donnez des details sur les trois dernieres desinsectisations. Par quit Out Methode Date (10) D'autres mesures sanitaires ont-elles et6 prises a l'egard de l'a6ronef au cours du voyage? (11) Avez-vous a bord, vivants, des animaux, des oiseaux, des insectes ou des cultures bacteriologiques ou des virus? Je declare que les mentions figurant ci-dessus sont, autant que je sache et suis fonde a croire, exactes et conformes a la verite. Date Signature du Commandant Note: Le verso de cette formule peut etre utilise par l'Officier de sante pour y noter la decision prise a l'egard de l'a6ronef et des passagers.
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