2066 PAN AMERICAN SANITARY CONVENTION. Novmmmz 14, 1924. Bmounnma. MODELO DE FORMULA INTERNACIONAL DE PATENTE DE SANIDAD Nmmmqmuwm INFORMES RELATIVOS AL BUQUE Y0 .................................. (titulo del oiicial o funeionario) ................... - .......... (es deeir, la persona autorizada para expedir la patente de sauidsd en el puerto de .......... .- ........ ) por la presente declare que el buque que mas adelante se meueionara, sale del puerto de .............. bnjo las siguientes eondiciones o eircunstancias: Nombre del buque ........................ Nacionalidad .................. Capitan .............. Numero de toneladas en bruto ............ Toneladas netas .......................... Nombre del médico ...................... Nximero de oiieiales .................. · de la tripulaciéu, incluso ofieiales de categoria inferior ............... Famxlias de los oiiciales ................ Pasajeros que navegan con destino a ................. Habiéndose em- (psis do destlno) barcado en este qperto .............. de primera ...,........ de segunda .................. asajeros de proa ............. Numero total de pa- sajeros a bordo del buque ................... , ............................ Puertos visitados durante los cuatro meses anteriores ...................... Situacién del buque mientras permanecié en el puerto ............ muelle .................. ; bahfa abierta .................. ; distancia de la orilla 0 ribera .............................. , p Si se desembarcaron pasajeros 0 tripulantes a causa de alguna enfermedad, menciénese ésts. ......................................................... » Exprésese el tiempo que el buque estuvo en el puerto (la fecha y hora de la llegada .................. (La fecha y hora de la salida) .................. Expliquese la clase de comunicacién que habia con tierra .................. Exprésense las condieiones sanitarias del buque .......................... Exprésense las medidas sanitariss que se adoptaron mientras el buque estuvo en el puerto, si efectivamente se adoptaron algunas ........................ Citese la fecha de la ultima fumigacion para destruir las ratss .............. .................. Cantidad de ratas obtenidas ............................ Expréseuse el puerto donde se efectué la fumigacion .................... .- y el nombre de los oiiciales que la inspeceionaron ............................ Menciénese el método de fumigaciou que se empleo para matar las ratas ...................... (los mosquitos) ................................... Hesltbclpcrt. INFORMES RELATIVOS AL PUERTO Las condiciones sanitarias del puerto y de las eercanias .................. Las enfermedades reinantes en el puerto y las eercanias .................. NUMER0 DE CASOS Y DEFUNCIONES CAUSADAS POR LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES DURANTE LAS DOS SEMANAS QUE TERMINARON .................... OBSERVACIONES Numero Numero (Cualesquiera cireunstancias exiwtentes que Enfermedades de de afectaron la salud ggblica en el puerto Casos I muertes * o en las eercanias de n aqui mencionarse) Fiebre amarilla ................... Célera asiatico ................... Colera uostras o colerina ....................... Viruela .......................... Tifo ........................ . --- Peste ........................... Legrlal .............. - ............ neionario de sanidad del puerto de ...... (Siempre que sea posible, este certificado deberé. firmarlo el médico de sanidad del puerto) Fecha del ultimo caso de ................ : Colera ................................................................. Fiebre amarilla ,........................................................ Peste humans. .......................................................... Tifo .................. . ............................................... Peste de ratas .......................................................... Exprésense las medidas que la municipalidad haya impuesto contra las Llatas durante el ultimo semestre, si efectivamente se han impuesto nas .......................................................... -- gu Firms. del funcionario de sanidad del puerto. !(Siempr¤ que nooeurraneasosde sntermsdadodeluncioues debera haesrss eonstarssi)
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