3256 INTERNATIONAL AGREEMENTS OTHER THAN TREATIES [62 STAT. C7 (Recto) ADMINISTRATION DES POSTES (R4gl. art. 1 . 1) d BUREAU d | RETRAIT ) DEMANDE 1) DE MODIFICATION D'ADRESSE ) I MODIFICATION DU MONTANT DU REMBOURSEMENT ) adressdea DEMANDE PAR VOIE POSTALE (Note A transmettre sous pll recommand et aux rais du requerant) I. DEMANDE DE RETRAIT ') Priere de renvoyer au bureau d (d'origine) pour 6tre remis a 1'expediteur .. .... .... .... .... .... .. .......... (nature de I'objet) numro .... . adress ia votre bureau le 19 et dont la suscription est conforme au fac-simil6 ci-joint. II. DEMANDE DE MODIFICATION D'ADRESSE 2) Priere de substituer (trlle indication) ...... .. .... ... . .... .... ... .. .. ...... (ele autre indication) sur la suscription deI (naturedel'obje) numero adrrress a votre bureau le 19 du bureau d et dont la suscription es t conforme au fac-simil6 ci-joint. III. DEMANDE D'ANNULATION OU DE MODIFICATION DU MONTANT IU REMBOURSEMENT 2) Id'anuler n Iriere )3 de rtduire A e remboursement grevant de portrr A / (monlant.i unielsn lo u l s let ,s) numero du bureau d (naturedeI'obir) adressd Ie I19 A (ad re.ieatc du drtlinalalr) ct dont la suscription est conforme au fac-simili ci-joint. Ci-joint le mandat de remboursement rectifie ). . e 19 ,e 19 Timbrsda bmrau Le Chef de bureau Signature de I'expediteur: d'o emane la demande: 1)Bidfr le reto oluI erno. .uivnt e rs. - BitlerIMindientiw inutiD.
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lieu (Dimensions 210 x 297 nmm.)
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